得了胆囊结石或胆囊息肉,只能ldquo [复制链接]

胆囊位于右侧肋骨下肝脏的胆囊窝内，形状呈梨形。胆囊主要是存储和浓缩胆汁的作用，平常胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，帮助脂肪的消化和吸收，所以胆囊被称为“胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。

正所谓孤胆英雄，每个人都有且只有一个胆囊。人吃五谷杂粮，焉能不得病？胆囊也会得病，其中以胆结石和胆囊息肉最为常见。我国胆结石患病率逐在10%左右，而老年人更是高达25%。

胆囊息肉和胆囊结石是完全不同的两种疾病，胆囊息肉是胆囊壁向胆囊腔内呈息肉样突起的一种病变的总称，包括肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，又可分为胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉等等，临床上往往难以分辨。其中胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关。

得了胆囊结石或者胆囊息肉，达到手术标准的话，以往观点都是“一切了之”，然而，胆囊疾病中大多数的患者是没有症状或者仅有轻微的腹痛发作，贸然叫其接受胆囊切除，还是相当抗拒的。此外，胆囊切除之后，毕竟有相当一部分患者会出现或轻或重的后遗症，比如腹胀、腹泻、消化不良等等。因此，对于胆囊结石或胆囊息肉，不顾患者胆囊功能，采用“一刀切”的方式都是耍流氓。

身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝至始也。自从年法国的菲力佩·莫海医生实施世界上第一台腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术得到了迅猛的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊手术的金标准。但不可否认的是，近年来，腹腔镜下内镜微创保胆手术日趋成熟，已经成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一。

腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合，其不受肥胖和胆囊深浅位置的影响，具有更加微创、术后恢复更快和近远期并发症更少的优点，其结石残留的可能性和术后结石复发的可能性也更低。

那么让我们来看看胆囊结石和胆囊息肉在哪种情况下适合做微创腹腔镜保胆手术吧。

对于有典型症状的胆囊结石患者，应尽早手术，这点已毋庸置疑。如果有以下情况者，建议行胆囊切除，不建议保胆取石。

1、胆囊壁厚＞5mm；2、胆囊体部狭窄，即胆囊呈葫芦形；3、胆囊萎缩、胆囊腔消失，胆囊已丧失功能者；4、胆囊管结石嵌顿，胆囊管梗阻者；5、磁化胆囊，怀疑胆囊已恶变者；6、年龄较大者。

对于无症状的胆囊结石或仅有轻微非典型症状的胆囊结石，是否需要切除胆囊，建议根据具体情况综合判断。而保留胆囊去除结石，在保留胆囊功能的前提下，即可治愈胆囊结石，显著减少日后胆囊急性炎症及胆囊癌发生的风险。而且无症状的胆囊结石患者大多胆囊炎症轻微，胆囊功能良好，适合保胆取石。

如果有以下危险因素者，发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高，早期行微创腹腔镜保胆取石可在保留胆囊功能的同时解除上述风险。

1、胆囊多发细碎结石；2、胆囊充满或几乎充满型结石，尚有保胆条件者；3、影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿；4、胆囊结石直径较大；5、经定期随访观察，胆囊结石增多、增大较快；6、合并肝外胆管结石。

综上，对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者，建议行微创腹腔镜保胆取石；对于无症状胆囊结石，患者有手术意愿，可以行微创腹腔镜保胆取石；对于无症状胆囊结石伴有危险因素者，建议尽早行微创腹腔镜保胆取石。

胆囊急性炎症期直接行微创腹腔镜保胆取石有较大风险，须谨慎选择。故对于胆囊结石急性发作的患者，若能通过适当的保守治疗措施，控制急性炎症的进展并逐渐恢复，治疗后复查B超提示胆囊炎症水肿消退，胆囊壁厚≤5mm，可以考虑行微创腹腔镜保胆取石。以往很多医生觉得急性炎症缓解后3个月再手术是安全可靠的，但部分患者在3个月内可能出现炎症反复发作，严重影响患者的工作生活。因此，目前观点认为，经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗，胆囊的急性炎症水肿可在1个月内消退，此时可考虑手术。

如果合并胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿的急性胆囊炎患者，其胆囊张力高，症状重，不易缓解，感染重，易出现感染中毒性休克。此时可行胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术。待胆囊炎症缓解后再经引流管窦道行胆道镜取石。之前我科就为一例胆囊造口患者，炎症消退后，因胆囊结石有3cm大小，故经引流管窦道成功施行了钬激光碎石联合胆道镜取石，顺利取尽了结石。

而对于急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔，则禁忌行保胆取石术。

随着B超检查的普及，胆囊息肉的诊断率越来越高，但对其良恶性的判断仍较为困难。目前公认的恶变危险因素有：单发息肉直径＞10mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄＞50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良恶性的判断标准。而诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，以往通常只有靠胆囊切除后送病理检查才能判断。

目前，通过微创腹腔镜保胆取息肉，使用胆道镜将胆囊息肉完整取出，能够获得胆囊息肉的病理诊断，即可做到对诊断的绝对准确。而且在诊断的同时又起到了治疗作用，切除息肉后也杜绝了其以后恶变的可能性。此外，切除息肉病灶的同时得以保留了胆囊功能。

因此，对于大于5mm的胆囊息肉，患者有手术意愿，即可作为微创腹腔镜保胆取息肉的手术标准。若单发息肉大于10mm或息肉呈进行性增大者，建议尽早手术，有条件者可行微创腹腔镜保胆取息肉术。

此外，从临床上分类，胆囊息肉可以分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉样病变、息肉型早期胆囊癌三类。息肉型早期胆囊癌约占10%。一般直径不超过20mm，约85%为腺癌。其发病原因一般认为与胆囊结石的慢性感染所造成的长期刺激有关。因此，若施行了微创腹腔镜保胆取息肉，术中冰冻病理证实为良性息肉，则可保留胆囊。若病理回报为胆囊癌，则应根据具体情况，中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术。若术中冰冻提示可疑癌变、腺瘤Ⅲ级或高级别上皮内瘤变，则中转胆囊切除术更为安全可靠。

由上可以看出，传统的对待胆囊结石或胆囊息肉“一切了之”的观念已不可取，特别是有功能的胆囊不应轻易切除，应根据患者具体情况制定个体化治疗方案。微创腹腔镜保胆取石或取息肉手术是切实可行的，但需严格选择患者，掌握手术适应症，不能盲目广泛开展。